Форма договора на оказание платных медицинских услуг, заключаемого с физическими лицами:


Приложение № 2 к приказу

№ 13-о от «08» ноября 2019г.

ГБУЗ «Новокубанская стоматологическая поликлиника» МЗ КК
352240, г. Новокубанск, ул. Лермонтова д.39,
тел./факс(86195)3-17-57

Форма утверждена приказом № 13 от 08.11.2019г.

Код обращения: ____________

ДОГОВОР № ___________
оказания платных медицинских услуг

г. Новокубанск                                                                                                     «____»_____________20___г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Новокубанская стоматологическая поликлиника» министерства здравоохранения Краснодарского края, в лице главного врача Согомонян Светланы Илларионовны, действующей на основании Устава и лицензии на оказание медицинских услуг, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и пациент________________________________________________________(ФИО)
с другой стороны, именуемый в дальнейшем «Заказчик», заключили настоящий договор (далее по «Договор») о нижеследующем.
  1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  • ИСПОЛНИТЕЛЬ принимает на себя обязательства оказать ЗАКАЗЧИКУ по его личной инициативе и сверх Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи следующие платные медицинские услуги
Пациенту: _______________________________________________(ФИО)
 

№ п/п

Перечень платных медицинских услуг

Стоимость (руб.)

Кол-во

Сумма (руб.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
2.1. Стоимость Услуг по настоящему договору определяется на основании Прейскуранта оказания платных медицинских услуг утвержденного «___» ______ 20__ г. и составляет:________________________________________ (______________________ -__________________________________________рубля/ей ____копеек) НДС не облагается.
2.2. При возникновении необходимости оказания дополнительных Услуг, не предусмотренных договором, они выполняются с согласия «Заказчика» с оплатой по утвержденному прейскуранту, что оформляется отдельным договором.
2.3. Оплата оказываемых по настоящему договору медицинских услуг производится Заказчиком, до начала их оказания в размере 100% стоимости путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя или с помощью платежных карт через терминал.
  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Исполнитель обязан:
 - оказать Пациенту квалифицированные, качественные медицинские услуги в установленный договором срок;
- предоставлять Заказчику в доступной форме полную, достоверную информацию о предоставляемых Услугах, медицинском работнике, оказывающем Услуги, заболевании, возможных осложнениях и ожидаемых результатах от оказания Услуг;
 - выдать Заказчику документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских Услуг (документ строгой отчетности);
- выдать по требованию Заказчику медицинские документы (их копии или выписки), отражающие информацию о состоянии здоровья Пациента после предоставления Услуг.
3.2. Исполнитель имеет право:
 - в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в т.ч. и не предусмотренной договором.
 3.3. Заказчик обязан:
- ознакомиться с Прейскурантом оказания платных медицинских услуг;
- сообщить врачу до начала оказания Услуг полные сведения о состоянии здоровья Пациента, перенесенных и наследственных заболеваниях, противопоказаниях, профессиональных вредностях, переносимости лекарственных средств, аллергических проявлениях, эпидемиологических данных;
- соблюдать назначения лечащего врача и медицинского персонала;
- соблюдать установленные в учреждении предписания и правила внутреннего распорядка для потребителей услуг учреждения;
- не применять не назначенные препараты и иные методы диагностики и лечения;
 - полностью возместить учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услуги или было вынуждено прекратить их оказание по вине Пациента.
3.4. Заказчик имеет право:
 - на предоставления информации о медицинских услугах;
- получить заключение с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и необходимых рекомендаций;
- на возмещение вреда в случае ненадлежащего (некачественного) оказания медицинской услуги в соответствии с законодательством РФ;
- отказаться от получения медицинской услуги, расторгнуть договор и получить обратно оплаченную им сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных затрат, связанных с оказанием Услуг, в течении срока действия договора.
  1. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4.1. Врач, ______________________________ -___________________________________(ФИО), выполняющий Услугу,
предоставляет Заказчику и Пациенту всю необходимую информацию об оказываемых медицинских услугах в устной форме до начала ее проведения.
4.2. Заказчик на момент заключения договора до начала оказания Услуг ознакомлен с информацией о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4.3. Срок оказания услуги _____________________________________________________________________________.
  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги «Заказчик» вправе потребовать безвозмездного устранения недостатков оказанных Услуг.
5.2. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязанностей по договору Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком в размере реального ущерба, причиненного Пациенту таким неисполнением.
5.3. Исполнитель несет ответственность за оказанные Пациенту медицинские услуги, включая сохранение врачебной тайны о факте его обращения за медицинской помощью, о состоянии его здоровья и другие сведения в соответствии со ст. 13 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
5.4. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Заказчиком и Пациентом условий настоящего Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ.
 5.5. Исполнитель освобождается от ответственности в случаях осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма Пациента, а также в случае, если Заказчик и Пациент не проинформировали Исполнителя о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях и т.д.
5.6. Заказчик в случае расторжения настоящего договора не по вине Исполнителя обязан возместить Исполнителю фактически понесенные им расходы при оказании Услуг.
  1. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до момента исполнения обязательств.
6.2. Гарантия на оказанную услугу 1 (Один) год.
6.3. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон и по другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
 6.4. Споры и разногласия решаются путем переговоров, а при не достижении согласия - в судебном порядке. Сторона, права которой по настоящему договору нарушены, обязана направить другой стороне претензию в срок согласно п.6.2., которая рассматривается в течение 10 дней (ст.31 ЗоЗПП). В случае неполучения ответа, пославшая претензию сторона вправе обратиться в суд.
 
 
  1. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН:
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ГБУЗ «Новокубанская стоматологическая поликлиника» МЗ КК Юридический адрес: 352240, Россия, Краснодарский край, г. Новокубанск, ул. Лермонтова, 39 ИНН 2343017290, КПП234301001,  Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ, выдана ИФНС серия 23 № 007773350 от « 11 » января  2011г. Лицензия № ______________________ от «___» ____________ 201____ года, выданной Министерством здравоохранения КК, г. Краснодар ул. Коммунаров, 276, тел. (861)9925368, (861)9925370. Виды деятельности: При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико – санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной, в том числе доврачебной медико – санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинской статистике; рентгенологии; сестринскому делу; стоматологии; стоматологии ортопедической; физиотерапии; при оказании первичной специализированной медико – санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
 
Главный врач _________________________________/С.И.Согомонян /
 М.П.
 
ЗАКАЗЧИК:
Ф.И.О: ______________________________Паспорт:_________________________________________________________ Выдан:_______________________________________________________________________________________________Адрес:_______________________________________________________________________Телефон_________________
Заказчик _____________________________________________________________________________________________
                                (подпись пациента или его законного представителя)                       от «____» _______________ 20___ г.
© 2020 ГБУЗ «Новокубанская стоматологическая поликлиника» МЗ КК    При использовании материалов с сайта ссылка на первоисточник обязательна